颜面部皮肤癌
概述：皮肤癌可来自皮肤表皮，也可来自皮肤附件，后者以汗腺癌为常见。皮肤癌中最常见的是基底细胞癌与鳞状细胞癌两类。鳞状细胞癌又多见于基底细胞癌，两者发病比为5∶1～10∶1，且多见于面部的额、颞、颧、颊、鼻旁等暴露区域，发病年龄均在40岁以上，男女之比为2∶1。据天津肿瘤医院的统计，在我国是鳞状细胞癌多于基底细胞癌。但从颜面部来看，基底细胞癌的比例却远远超过鳞状细胞癌。
颜面部皮肤癌常发生于鼻部、鼻唇皱折、眼睑、上下唇皮肤、颊及耳颞部。
流行病学
流行病学：皮肤癌好发于白种人，黑种人及黄种人相对患病率较低。据美国的统计(1973～1976)年均发病率：基底细胞癌男性218/10万，女性121/10万；鳞状细胞癌男性61/10万，女性23/10万。相比之下，我国的发病率明显为低，皮肤癌的发病率仅为2/10万～3/10万。这种差异可能为种族因素所致。
病因
病因：颜面皮肤癌易发生于60岁以上的老人，常见来自老年性角化病、老年斑痣的基础上。户外工作，紫外线辐射引起的日光性角化病常被认为是主要的致癌因素。此外，放射线损伤、烧伤瘢痕经久不愈的溃疡等也可发生癌变。
色素性
干皮病患者，常继发皮肤癌，而且常常是多发性的。
发病机制
发病机制：
临床表现
临床表现：
1.皮肤癌的临床分表现
(1)鳞状细胞癌初起时为一疣状浸润区域，表面有完整的正常上皮覆盖，生长速度较基底细胞癌快，常向深层及邻近组织浸润。如表面皮肤组织破溃，则形成如火山口样的溃疡，溃疡基底常覆盖有坏死组织，表面呈菜花样，边缘及底部都较硬，经久不愈合，常流出有特殊臭味的黄水或出血。
鳞状细胞癌虽可发生淋巴结转移，但转移率较低，一般转移至耳前、颌下或颈部淋巴结。
(2)基底细胞癌较鳞状细胞癌生长缓慢，长时期内无自觉症状。初起时出现灰黑色或棕黄色斑，伴有毛细血管扩张。以后在病变的中央部分发生潮湿、糜烂、表面结痂或出血。痂皮剥脱后形成溃疡，边缘高起外翻，表面凹凸不平，略呈水珠状；有的呈匍行状，向周围皮肤浅表性扩展，原来的部位则自行愈合，留下瘢痕；有的则形成腐蚀性溃疡，边缘如鼠咬状(图1)，常侵犯并破坏深部的软骨和骨质。
基底细胞癌较鳞状细胞癌恶性程度为低，一般不发生区域性淋巴结转移。
(3)汗腺癌极少发生于颜面部。其特点是发病年龄较轻，多在40～60岁。临床表现为皮下浸润结节、质硬，与皮肤粘连，偶可溃破。
汗腺癌恶性程度较高，易发生区域性淋巴结转移；远处血循转移亦很常见，可转移至骨、肺或远处皮下。
2.皮肤癌的临床TNM分类分期如下
(1)解剖分区⑩
①唇(不包括唇红面)
②眼睑
③外耳
④其他面部
⑤头皮和颈
⑥躯干、包括肛缘和肛周皮肤
⑦臂和肩
⑧腿和股
本分类仅适用于癌。必须有组织学评实，以便进行分类。
(2)区域性淋巴结：应注意以下几点：
区域性淋巴结部位均与原发肿瘤部位相应一侧肿瘤
头颈为一侧耳前、颌下、颈和锁骨上淋巴结分界线区肿瘤
在分界线区内，从属于双侧区域性淋巴结被认为是区域性淋巴结。在中线4cm内的以下地带被认为是分界线区
任何转移至被列出的区域淋巴结以外的淋巴结均考虑为M1
(3)TNM临床分类：
Tx：原发肿瘤不能评估
T0：原发灶隐匿
Tis：原位癌
T1：肿瘤最大直径≤2cm
T2：肿瘤最大直径＞2cm，＜4cm
T3：肿瘤最大直径＞4cm，＜6cm
T4：肿瘤侵犯深部皮肤以外的结构：
软骨、骨骼肌或骨
注：如为多发性肿瘤，将以最大的T进行分类。多发肿瘤数在T分类后用圆括弧指示，如T2(5)
Nx：区域性淋巴结不能评估
N0：无区域性淋巴结转移
N1：区域性淋巴结转移
Mx：远处转移的表现不能评估
M0：无远处转移
M1：远处转移
(4)pTNM病理分类：
pT、pN、pM分类与TNM分类相应一致
(5)G组织病理分化度：
Gx：分化度不能评估
G1：高分化
G2：中分化
G3：低分化
G4：未分化
(6)临床分期：
0期：Tis N0 M0
Ⅰ期：T1 N0 M0
Ⅱ期：T2 N0 M0
T3 N0 M0
Ⅲ期：T4 N0 M0
Ⅳ期：任何T N1 M0
任何T 任何N M1
(7)颜面部皮肤癌小结：
T1：≤2cm
T2：＞2cm
T3：＞5cm
T4：深部皮肤外结构(软骨、骨骼肌、骨)
N1：区域性转移
并发症
实验室检查
其他辅助检查
诊断
诊断：皮肤癌的诊断比较容易，凭藉典型的临床症状，触诊检查以及活体病理检查大多可以确诊。
皮肤基底细胞癌可伴颌骨角化囊肿及其他畸形，称为基底细胞癌(痣)综合征。
鉴别诊断
鉴别诊断：含有色素的基底细胞癌(色素性基底细胞癌)，由于其黑色素沉着，可误为恶性黑色素瘤，但后者病程发展快，常伴卫星结节，溃疡从不会愈合。
治疗
治疗：
1.原发癌的处理 早期病例不论用手术、放射、药物、激光或冷冻治疗效果都很好，多数病员能够治愈。药物治疗方面可用平阳霉素注射，或用皮癌灵、皮癌净、氟尿嘧啶油膏、秋水仙油膏、平阳霉素油膏、农吉利粉剂或浸膏局部外敷。
放射治疗常用于鳞状细胞癌，基底细胞癌对放疗敏感性较差。如肿瘤范围很大，周围的边界又不明显，最好先用放射治疗，待肿瘤缩小控制后，再进行手术切除。
对基底细胞癌，通常沿肿瘤边缘0.5cm以上切除即可获得较好的安全缘；对鳞状细胞癌，则手术治疗须作广泛切除，切除缘距肿瘤边缘1cm以上。术后组织缺损可进行植皮或皮瓣转移。若侵入深层肌、软骨或骨组织时，应作大块切除，立即进行整复。
低温冷冻或激光治疗也可应用于多原发性皮肤癌原发病灶的治疗；对于经过其他方法治疗后复发的，或多发的皮肤癌病员也是适应证。
免疫治疗多发性皮肤癌，可先用二硝基氯苯(DNCB)涂布皮肤，使机体致敏，3～4周后，再注射或涂布少量于患处，24～72h后，可见肿瘤处发生迟发型变态反应，出现红肿、坏死、最后角化。
对汗腺癌，应主要采用彻底地、扩大的根治性切除术。如切除不彻底极易复发。
2.转移癌的处理 对颜面部皮肤癌颈淋巴结转移的处理，同样应作治疗性颈淋巴清扫术。如仅耳前区有单个的转移性淋巴结，也可考虑用放射治疗。
对汗腺癌的转移病灶，为防止复发，在颈淋巴清扫术后，还应追加术后辅助放疗。
(1)手术治疗的适应证：①病变局限，切除修复无困难，并能维持较好的功能和面部外形；②病变邻近或累及骨、软骨，放射治疗不敏感者或可能并发放射性坏死者；③发生于瘢痕、窦道基础上，放射治疗不敏感者；④放疗后复发者；⑤明显颈淋巴结转移者。
切除边界虽应按肿瘤外科原则进行，但因部位特殊有时不得不有所改变，如位于眼睑，采用距瘤缘0.3cm以外正常皮肤切除；头皮可扩展至2cm。而切除深度是造成复发的主要原因，因此肿瘤底部的切口应以肿瘤浸润深度确定，一般应在肿瘤底部下1cm的正常组织中切开。如基底邻近肌肉、骨，应一并切除部分肌肉及骨膜，以及部分骨板以达到安全边界。多数切除后创面不易拉拢缝合，常需要修复。小而浅不暴露骨质的创面宜用全层游离皮片移植。广而深的缺损可用局部旋转皮瓣或游离皮瓣。带蒂肌皮瓣修复。临床区域淋巴结阳性者应行治疗性颈清术。
(2)放射治疗：放射治疗对皮肤鳞癌和基底细胞癌的效果较好，且可保留功能和面容，应作为首选方法。适用于浸润未及骨骼及直径在5cm以下的癌灶，一般采用接触或浅层射线外照射，照射量可达60～70Gy(6～7周)。
(3)冷冻治疗：年老体弱、全身情况较差者可采用液氮局部喷射治疗局限表浅的皮肤癌，但对浸润深在的皮肤癌则疗效较差。冷冻治疗对基底细胞癌的效果要比鳞状细胞癌好，基底细胞癌绝大多数侵犯深度在5mm左右是冷冻治疗的最好适应证。鳞状细胞癌的冷冻治疗近期肿瘤消失率为63.3%，3～5年生存率为37.5%。而基底细胞癌冷冻治疗的近期肿瘤消失率在93%，3～5年生存率为97%。
(4)微波热疗：局部微波热疗对皮肤癌也有较好的疗效，热疗加平阳霉素，70%病例可获得长期治愈和83%的有效率。
预后
预后：皮肤癌的治疗效果一般较好，基底细胞癌的5年治愈率在95%以上；鳞状细胞癌的5年生存率也可达90%；汗腺癌的预后则显著为差，有报道5年无瘤生存率仅47.6%。
预防
预防：皮肤癌在发生之前多有癌前病损存在，因此早期处理癌前病损，避免日晒及局部损伤刺激，可在一定程度上减少皮肤癌的发生。
